「百姓一徹」　　中道農園
注　文　用　紙
このページを印刷するか、同様の形式で作成して　ＦＡＸでご送信ください。
印刷方法は　画面上を右クリック　メニューリストから「印刷」をクリックしてください。
★ご依頼主
 ★ご住所
　様

　〒＿＿＿　-　＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　都道府県

　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　FAX
電子メールアドレス
 　　　　　　　　　　　　　　 @
お届け日時

　　　　　　 月　　　　日　　　　　時間指定なし　　　午前中
　　　　 午後　　1時ごろ.　3時ごろ　5時ごろ　7時ごろ　9時まで　
お支払方法
 　 代金引換　　クロネコヤマトのコレクト便です。配達時に代金をお支払ください。
　 銀行振込　　ジャパンネットバンク 　本店（001）　 普通　 １２１２３５４　ナカミチタダユキ
　TEL.FAXの場合クレジット決済はプライバシー保護法により御遠慮頂いています。

贈答先 ご住所
　
様
　〒＿＿＿-＿＿＿＿


　TEL(必須)
のしが必要

|お中元|お歳暮|御年賀|暑中見舞|御見舞|(　　　）内祝
|快気祝|粗品|無地|御供|満中陰志|志|その他のし(　　　　　)|
のしの下に書くお名前
（出産内祝の場合はふりがなも）
ご依頼主とお届け先が異なる場合には、贈答先の欄に御記入をお願いします。同じ場合は 空白でOK

商　品　名
容　量　Kg
単　価
数　量


     


     


     



     

通　信　欄




ＦＡＸ：０77-589-3302　中道農園　　TEL 0120-2886-55